ثبت الکترونیک شکایت در دادسرای انتظامی

 

شاکی محترم پیش از تکمیل فرم شکایت حتما نکات زیر را مطالعه فرمایید:

۱- پس از بررسی و ارزیابی اولیه اطلاعات ارسالی توسط شاکی و اطمینان از قابلیت طرح شکایت؛ نسبت به ثبت و رسیدگی به شکایت اقدام می شود.

۲- شاکی در مرحله رسیدگی به شکایت می بایست نسبت به پرداخت تعرفه ی طرح شکایت اقدام نماید.

۳- شاکی در قبال صحت تمام اطلاعات مندرج در فرم شکایت مسوول و متعهد می باشد؛ بدیهی است در مرحله انطباق و صحت سنجی مدارک،‌ ادعا و شواهد؛ هر گونه تعارض در اطلاعات ارایه شده موجب توقف رسیدگی می شود.

۴- شاکی موظف است در مرحله رسیدگی به شکایت نسبت به ارایه اصل مدارک و شواهد حضورا در سازمان نظام پزشکی اقدام نماید.

۵- بدیهی است تکمیل و ارسال فرم شکایت؛ حقی را برای شاکی ایجاد نمی کند و فرم ثبت شکایت صرفا با هدف صرفه جویی در وقت و سهولت دادرسی و عدم نیاز به مراجعه حضوری در مراحل اولیه دادرسی ایجاد شده است.

 



1-مشخصات شاکی (شاکی می تواند خود بیمار باشد):


نام:

نام خانوادگی :

نام پدر:

جنس:
مردزن
محل تولد:

تاریخ تولد:

مذهب:

تحصیلات :
بی سوادزیر دیپلمدیپلمکارشناسکارشناس ارشددکتریبالاتر از دکتر
تاهل
متاهلمجرد

نسبت با بیمار:



نشانی محل سکونت :

خیابان:

کوچه:

پلاک:

تلفن محل سکونت :

نشانی محل کار:

خیابان:

کوچه:

پلاک:

تلفن :


2-مشخصات بیمار (شاکی و بیمار می تواند یک نفر باشد):

نام:

نام خانوادگی:

نام پدر :

تاریخ تولد:

شغل :

تاریخ بستری یا مراجعه به مطب:

شماره پرونده پزشکی :

نوع بیماری :

نشانی محل سکونت
شهر :

خیابان :

کوچه:

پلاک :

تلفن :


3- مشخصات بیمارستان / درمانگاه / مطب / دفتر کار (مشتکی عنه /عنها):
نام مرکز:

نام پزشک معالج:

جنس:
مردزن
تخصص:

شماره نظام پزشکی :

نشانی
شهر :

خیابان:

کوچه:

پلاک:

نوع مرکز:
خصوصیدولتیخیریهغیره


4- نام و عنوان کسانی را که از آنها شکایت دارید ذکر نمائید .


5- آیا محل دیگری نیز شکایت مطرح شده است؟
دادسرای جرائم پزشکیدانشگاهسایر


6- علت طرح شکایت :
نحوه درماننحوه رفتارهزینه درمان


7- موضوع و دلائل شکایت:


8- اطلاعات تماس:
شاکی محترم دقت فرمایید، مراحل رسیدگی به شکایت از طریق اطلاعات زیر به شما ابلاغ می گردد:

شماره موبایل جهت اطلاع از مراحل رسیدگی به شکایت:

آدرس پست الکترونیکی:


نظرات بسته شده است.